Экг отклонение параметров qrs v5

Экг отклонение параметров qrs v5

Электрокардиография – метод измерения разницы потенциалов, возникающих под влиянием электрических импульсов сердца. Результат исследования представлен в виде электрокардиограммы (ЭКГ), которая отражает фазы сердечного цикла и динамику работы сердца.

После сокращения миокарда импульсы продолжают распространяться по телу в виде электрического заряда, в результате чего возникает разница потенциалов – измеримая величина, которую можно определить с помощью электродов электрокардиографа.

Особенности процедуры


В процессе записи электрокардиограммы используют отведения – наложения электродов по специальной схеме. Чтобы полностью отобразить электрический потенциал на всех участках сердца (передней, задней и боковых стенок, межжелудочковых перегородок), используется 12 отведений (три стандартных, три усиленных и шесть грудных), при которых электроды располагаются на руках, ногах и на определенных участках груди.

Во время процедуры электроды регистрируют силу и направленность электрических импульсов, а записывающее устройство фиксирует образовавшиеся электромагнитные колебания в виде зубцов и прямой линии на специальной бумаге для записи ЭКГ с определенной скоростью (50, 25 или 100 мм в секунду).

На бумажной регистрационной ленте используют две оси. Горизонтальная ось X показывает время и обозначается в миллиметрах. С помощью временного отрезка на миллиметровке можно отследить длительность процессов расслабления (диастолы) и сокращения (систолы) всех участков миокарда.

Вертикальная ось Y является показателем силы импульсов и обозначается в миливольтах – мВ (1 маленькая клеточка = 0,1 мВ). С помощью измерения разницы электрических потенциалов определяют патологии сердечной мышцы.

Также на ЭКГ обозначены отведения, на каждом из которых поочередно регистрируется работа сердца: стандартные I, II, III, грудные V1-V6 и усиленные стандартные aVR, aVL, aVF.

Показатели ЭКГ


Основными показателями электрокардиограммы, характеризующими работу миокарда, являются зубцы, сегменты и интервалы.

Зубцы – это все острые и округлые выпуклости, записанные по вертикальной оси Y, которые могут быть положительными (направленными вверх), отрицательными (направленными вниз) и двухфазными. Существует пять основных зубцов, обязательно присутствующих на графике ЭКГ:

  • P – регистрируется после возникновения импульса в синусовом узле и последовательного сокращения правого и левого предсердий;
  • Q – регистрируется при появлении импульса из межжелудочковой перегородки;
  • R, S – характеризуют сокращения желудочков;
  • T – обозначает процесс расслабления желудочков.

Сегментами называются участки с прямыми линиями, обозначающие время напряжения или расслабления желудочков. В электрокардиограмме выделяют два основных сегмента:

  • PQ – продолжительность возбуждения желудочков;
  • ST – время расслабления.

Интервал – это участок электрокардиограммы, состоящий из зубца и сегмента. При исследовании интервалов PQ, ST, QT учитывают время распространения возбуждения в каждом предсердии, в левом и правом желудочках.

Норма ЭКГ у взрослых (таблица)

При помощи таблицы норм можно провести последовательный анализ высоты, интенсивности, формы и протяженности зубцов, интервалов и сегментов для выявления возможных отклонений. В силу того, что проходящий импульс распространяется по миокарду неравномерно (из-за разной толщины и размеров сердечных камер), выделяют основные параметры нормы каждого элемента кардиограммы.

Показатели Норма
Зубцы
P Всегда положительный в отведениях I, II, aVF, в aVR отрицательный, а в V1 двухфазный. Ширина — до 0, 12 сек, высота — до 0,25 мВ (до 2,5 мм), но во II отведении продолжительность волны должна быть не более 0,1 сек
Q Q всегда отрицательный, в отведениях III, аVF, V1 и V2 в норме отсутствует. Продолжительность до 0,03 сек. Высота Q: в отведениях I и II не более 15% от зубца P, в III не более 25%
R Высота от 1 до 24 мм
S Отрицательный. Наиболее глубокий в отведении V1, постепенно уменьшается от V2 до V5, в V6 может отсутствовать
T Всегда положительный в отведениях I, II, aVL, aVF, V3-V6. В aVR всегда отрицательный
U Иногда регистрируется на кардиограмме через 0,04 сек после Т. Отсутствие U не является патологией
Интервал
PQ 0,12-0,20 сек
Комплекс
QRS 0,06 — 0,008 сек
Сегмент
ST В отведениях V1, V2, V3 смещается вверх на 2 мм
  • нормальная работа синусового узла;
  • работа проводящей системы;
  • частота и ритмичность сердечных сокращений;
  • состояние миокарда – кровообращение, толщина на разных участках.

Алгоритм расшифровки ЭКГ


Существует схема расшифровки ЭКГ с последовательным изучением основных аспектов работы сердца:

  • синусовый ритм;
  • ЧСС;
  • регулярность ритма;
  • проводимость;
  • ЭОС;
  • анализ зубцов и интервалов.

Синусовый ритм – равномерный ритм сердцебиения, обусловленный появлением импульса в AV-узле с поэтапным сокращением миокарда. Наличие синусового ритма определяется при расшифровке ЭКГ по показателям зубца P.

Также в сердце находятся дополнительные источники возбуждения, регулирующие сердцебиение при нарушении AV-узла. Несинусовые ритмы проявляются на ЭКГ следующим образом:

  • Предсердный ритм – зубцы P находятся ниже изолинии;
  • АV-ритм – на электрокардиограмме P отсутствуют или идут после комплекса QRS;
  • Желудочковый ритм – в ЭКГ не наблюдается закономерности между зубцом P и комплексом QRS, при этом ЧСС не доходит до 40 ударов в минуту.

Когда возникновение электрического импульса регулируется несинусовыми ритмами, диагностируются следующие патологии:

  • Экстрасистолия – преждевременное сокращение желудочков или предсердий. Если на ЭКГ появляется внеочередной зубец P, а также при деформировании или изменении полярности диагностируется предсердная экстрасистолия. При узловой экстрасистолии P направлен вниз, отсутствует или находится между QRS и Т.
  • Пароксизмальная тахикардия (140-250 ударов в минуту) на ЭКГ может быть представлена в виде наложения зубца P на T, стоящего позади комплекса QRS во II и III стандартных отведениях, а также в виде расширенного QRS.
  • Трепетание (200-400 ударов в минуту) желудочков характеризуется высокими волнами с трудноразличимыми элементами, а при трепетании предсердий выделяется только комплекс QRS, а на месте зубца P присутствуют пилообразные волны.
  • Мерцание (350-700 ударов в минуту) на ЭКГ выражено в виде неоднородных волн.

Частота сердечных сокращений

Расшифровка ЭКГ сердца обязательно содержит показатели ЧСС и записывается на ленте. Для определения показателя можно воспользоваться специальными формулами в зависимости от скорости записи:

  • при скорости 50 миллиметров в секунду: 600/ (количество больших квадратов в интервале R-R);
  • при скорости 25 мм в сек: 300/ (количество больших квадратов между R-R),

Также числовой показатель сердцебиения можно определить по маленьким клеткам интервала R-R, если запись ленты кардиограммы проводилась со скоростью 50 мм/с:

  • 3000/ количество маленьких клеток.

Нормальная ЧСС у взрослого человека составляет от 60 до 80 ударов в минуту.

Регулярность ритма

В норме интервалы R-R одинаковы, но допускается увеличение или уменьшение не более, чем на 10% от среднего значения. Изменение регулярности ритма и повышенные/пониженные показатели ЧСС могут возникать в результате нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости миокарда.

При нарушении функции автоматизма в сердечной мышце наблюдаются следующие показатели интервалов:

  • тахикардия – ЧСС находится в пределах 85-140 ударов в минуту, коротким периодом расслабления (промежуток TP) и коротким интервалом RR;
  • брадикардия – ЧСС уменьшается до 40-60 ударов в минуту, а расстояния между RR и TP увеличиваются;
  • аритмия – между основными интервалами сердцебиения отлеживаются разные расстояния.

Проводимость

Для быстрой передачи импульса от источника возбуждения ко всем отделам сердца существует специальная проводящая система (SA- и AV- узлы, а также пучок Гиса), нарушение которой называется блокадой.

Выделяют три основные разновидности блокад – синусовую, внутрипредсердную и атриовентрикулярную.

При синусовой блокаде на ЭКГ отображено нарушение передачи импульса к предсердиям в виде периодического выпадения циклов PQRST, при этом в промежутке между R-R значительно увеличивается расстояние.

Внутрипредсердная блокада выражается в виде длительного зубца P (более 0,11 с).

Атриовентрикулярную блокаду разделяют на несколько степеней:

  • I степень – удлинение интервала P-Q более 0,20 с;
  • II степень — периодическое выпадение QRST с неравномерным изменением времени между комплексами;
  • III степень – желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга, в результате чего в кардиограмме отсутствует связь между P и QRST.

Электрическая ось

ЭОС отображает последовательность передачи импульсов по миокарду и в норме может быть горизонтальной, вертикальной и промежуточной. В расшифровке ЭКГ электрическую ось сердца определяют по расположению комплекса QRS в двух отведениях – aVL и aVF.

В некоторых случаях происходит отклонение оси, которое само по себе не является заболеванием и возникает по причине увеличения левого желудочка, но, в то же время, может свидетельствовать о развитии патологий сердечной мышцы. Как правило, ЭОС отклоняется в левую сторону по причине:

  • ишемический синдром;
  • патология клапанного аппарата левого желудочка;
  • артериальная гипертензия.

Наклон оси вправо наблюдается при увеличении правого желудочка при развитии следующих заболеваний:

  • стеноз легочной артерии;
  • бронхит;
  • астма;
  • патология трикуспидального клапана;
  • врожденный порок.

Отклонения

Нарушение длительности интервалов и высоты волн также являются признаками изменений в работе сердца, на основании которых можно диагностировать ряд врожденных и приобретенных патологий.

Своевременная диагностика заболевания значительно повышает шансы на выздоровление, снижает риск появления осложнений. Электрокардиография позволяет быстро оценить состояние сердца и к тому же не доставляет никакого дискомфорта пациенту. Именно поэтому данный тип диагностики используется в профилактических исследованиях.

Результаты исследований имеют немало нюансов, в которых разобраться может только специалист. Тем не менее, сделать какие-либо предположения может и обычный человек. Подробнее о значении зубцов и интервалов на ЭКГ – далее в статье.

Принцип снятия показаний

Перед тем как приступать к , нужно понять, как она снимается. Данное исследование направлено на фиксацию электрических процессов, происходящих в миокарде. Их всего два:

  • деполяризация – возбуждение или сокращение миокарда;
  • реполяризация – восстановление или расслабление миокарда.

От того, насколько правильно и размеренно по времени проходят эти процессы, можно судить о здоровье и состоянии сердечной мышцы.

Сам источник импульсов располагается в синусовом узле (правое предсердие), откуда распространяется по миокарду желудочков и предсердий. Период, когда происходят сокращения вышеназванных участков, называется систолой. Период отсутствия сигналов принято называть диастолой.

Именно эти импульсы и фиксирует электрокардиография – на их основе можно делать предположения относительно состояния сердца. Улавливая биоэлектрические потенциалы, специальная аппаратура записывает их на термочувствительную бумагу в виде своеобразного графика. Именно о том, из чего он состоит, и как в нем разобраться, и пойдет речь дальше.

Зубцы и интервалы ЭКГ: первое знакомство

Каждый зубец на электрокардиограмме имеет свое обозначение. На самой термобумаге этих обозначений нет, так как они нужны только для обсуждения диагноза или записи в больничную карту пациента.

Расположение зубцов и интервалов

В список зубцов входят выпуклости и вогнутости, имеющие названия:

  • Р – начало сокращений предсердий;
  • Q, R, S – входят в одну группу, относятся к сокращению желудочков;
  • Т – период расслабления желудочков;
  • U – данный зубец регистрируется крайне редко.

Кроме этого, существует деление кардиограммы на сегменты и интервалы.

Прямая линия, разделяющая зубцы, называется сегментом (или изолинией). Их размер говорит о наличии задержки возбуждения какого-либо участка. При диагностике особое внимание уделяется P-Q и S-T сегментам.

Интервал включает в себя зубцы и сегменты. Продолжительность интервала тоже может сказать о многом. Наиболее значимы с точки зрения диагностики интервалы P-Q и Q-T.

Пример возможного отклонения от нормы

Комплекс зубцов QRS: на что указывает

Одним из самых важных элементов кардиограммы считается комплекс зубцов QRS. Данный участок отражает процесс сокращения и расслабления миокарда желудочков. Сокращение затрагивает не только стенки органа, но и массивную перегородку между желудочками – нарушения на этом этапе могут сигнализировать о серьезных патологических изменениях.

Для справки стоит отметить, что заглавными буквами отмечаются зубцы более 5 мм высотой, а те, что ниже, – строчными. Если зубец представлен в нескольких экземплярах в рамках одного комплекса, его близнецы обозначаются той же буквой, но с добавлением штрихов.

Важно! Если в комплексе нет положительных (направленных вверх) зубцов, комплекс носит название QS.

Каждый из зубцов имеет сое значение:

  • Q – деполяризация перегородки между желудочками;
  • R – деполяризация остального миокарда;
  • S – деполяризация базальных отделов перегородки.

Важно! Инфаркт миокарда провоцирует появление широкого и глубокого зубца Q, поэтому на него стоит обратить особое внимание.

Пример различных зубцов

Значение зубцов: подробное рассмотрение

При анализе кардиограммы стоит смотреть не только на интервалы и присутствие того или иного зубца, но и на их высоту, продолжительность. Нормальная амплитуда позволяет говорить о корректном функционировании органа, тогда как нарушение в большую или меньшую сторону – прямой сигнал о неполадках.

Зубцы на ЭКГ в норме:

  1. P. Ширина не больше 0,11 с., высота зависит от возраста, но в среднем не более 2 мм. Отклонение от данных значений сигнализирует о гипертрофии предсердий.
  2. Q. Ширина не более 0,04 с., высота не более 25% от зубца R. Углубление зубца отмечается при инфаркте миокарда или при выраженном ожирении.
  3. R. Норма определяется по V5 и V6, где высота не должна быть более 2,6 мВ. При переходе с V5 на V6 амплитуда должна повышаться.
  4. S. Особых норм нет, так как глубина зависит от многих факторов, вроде положения тела, возраста пациента и прочего. Тем не менее, слишком глубокий зубец – явный сигнал гипертрофии желудочков.
  5. Т. Амплитуда не менее 1/7 от зубца R.

Иногда после зубца Т появляется волна U, но она не имеет никаких норм и редко учитывается при составлении диагноза.

Вариант нормы сегмента

Наравне с зубцами учитываются и промежутки между ними. Если на ЭКГ интервал или комплекс отклоняется от нормы – это явный сигнал к проведению дополнительных обследований.

Комплексы и интервалы на ЭКГ в норме должны быть такими:

  • QRS – комплекс QRS должен быть не больше 0,07-0,11 с., расширение комплекса считается патологией.
  • PQ – интервал по длительности около 0,12 мс., но не более 0,21 с.
  • QT – интервал, чья ширина зависит от частоты сердечных сокращений.
  • ST-сегмент – располагается прямо на изоэлектрической линии.

Стоит помнить, что удлинение интервала PQ провоцируют АВ-блокады.

Варианты желудочкового комплекса

Важно! ST-сегмент может быть чуть выше изоэлектрической линии в отведениях V1 и V2!

Правильная оценка кардиограммы помогает поставить максимально точный диагноз, поэтому нужно обязательно показать результаты врачу-кардиологу. Только он правильно истолкует значение всех зубцов и интервалов. Человеку без должного образования сложно правильно оценить полученные данные.

Для записи электрической активности сердца электроды крепятся на грудь, руки и ноги. Такое расположение фиксирует распространение электрических импульсов по телу. Именно эти разряды и их пути следования являются сердечными отведениями. Грудные отведения начинаются с буквы V и имеют нумерацию от 1 до 6. На ЭКГ в норме представлены шесть стандартных отведений:

  • I – первое;
  • II – второе;
  • III – третье;
  • AVL – аналог I;
  • AVF – аналог III;
  • AVR – зеркальное отображение.

Чтобы получить интересующую информацию, нужно замерить некоторые интервалы и сегменты на имеющейся ЭКГ. Алгоритм изучения кардиограммы следующий:

  1. На I, II или III отведении нужно выбрать самый высокий зубец R и измерить расстояние между двумя последующими зубцами (фактически, два промежутка R-R-R). Полученное число в миллиметрах разделить на два. Если под рукой нет линейки, то сторона большой клетки на бумаге равна 5 мм (1 секунда), а клеток внутри неё – по 1 мм (0,02 секунды).
  2. Регулярность сердечного ритма определяется по промежуткам между зубцами R.
  3. Сделать замеры каждого зубца и интервала, сравнить их с нормами (в данной статье они описаны выше).

Важно! Обратите внимание: на ленте указана скорость – 25 или 50 мм/с! Этот параметр важен для подсчета ЧСС. Современная аппаратура автоматически указывается частоту сокращений, но некоторые больницы до сих пор используют устаревшие модели.

  1. Для 25 мм/с: 60/(интервал R-R × 0,04), где интервал указан в мм или же 300/(среднее количества клеточек на интервале R-R).
  2. Для 50 мм/с: 60/(интервал R-R × 0,02), где интервал указан в мм или же 600/(среднее количества клеточек на интервале R-R).

Важно! Дополнительные отведения не используются при анализе, так как они дублируют стандартные.

Важно помнить, что даже если на ЭКГ и интервалы, и зубцы кажутся нормальными, все равно нужно отнести результаты кардиологу. Опытный врач заметит первые признаки зарождающихся неполадок и вовремя отправит пациента на дообследование.

В целом ЭКГ – это информативное исследование, которое способно внести ясность в текущее состояние больного. Несмотря на простоту расшифровки и существующие нормы, консультация кардиолога обязательна. Многие погрешности в кардиограмме провоцируются другими заболеваниями, психологическим состоянием или возрастом. Чтобы избежать ошибочных выводов и неправильного лечения, диагноз и курс лечения должен назначать исключительно профильный врач.

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 —V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 —V 6 . Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S (R в aVL + S в V 3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).

Критерии Эстеса

баллы
Увеличение амплитуды QRS (S в V 1 или V 2 > 30 мм; R в V 5 или V 6 > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей і 20 мм) 3
Изменения сегмента ST и зубца T
в отсутствие сердечных гликозидов 3
на фоне сердечных гликозидов 1
Увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V 1) 3
Отклонение электрической оси сердца влево 2
Ширина QRS і 0,09 с 1
Время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V 5 , V 6 > 0,05 с 1
Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка — при сумме баллов і 5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%).

Критерии Соколова—Лайона: (S в V 1 + R в V 5 или V 6) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).

При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев нет.

При блокаде левой ножки пучка Гиса: (S в V 2 + R в V 5) > 45 мм (чувствительность 86%, специфичность 100%).

Высокий зубец R в отведении V 1

а. Гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо; R/S і 1 в V 1 и/или R/S Ј 1 в V 6 . В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V 1 выделяют три типа гипертрофии правого желудочка.

Тип A. Высокий R в отведении V 1 (qR, R, rSR»), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T. Гипертрофия правого желудочка, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера).

Тип B. Комплекс типа RS или Rsr» в отведении V 1 ; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе.

Тип C. Комплекс типа rS или rSr» с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V 5 , V 6). Чаще всего — при ХОЗЛ .

Комплексы с меняющейся амплитудой: электрическая альтернация. Альтернация комплекса QRS: чередование комплексов разной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссудативном перикардите, ишемии миокарда, дилатационной кардиомиопатии и других органических поражениях сердца. Полная альтернация: альтернация зубца P, комплекса QRS и зубца T. Обычно наблюдается при экссудативном перикардите, часто — на фоне тампонады сердца.

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

Систематический подход к анализу ЭКГ

Систематический подход к анализу ЭКГ

Еще одна порция учебного материала. Обсуждаемые вопросы настолько Важны, что я сожалею, что не удосужился сформулировать ответы на них раньше.

Сразу хочу пояснить, что ЭКГ не «расшифровывают», так как никакого шифра ЭКГ не содержит, к тому же, «расшифровка» подразумевает однозначное прочтение записи, а в электрофизиологии все не так. Мы анализируем и клинически интерпретируем (описываем) анализ ЭКГ. Собственно, об анализе мы и будем говорить далее.

При интерпретации любой ЭКГ должно быть пройдены 2 шага:

Систематический подход: контрольный список для описательного анализа (чек-лист)

Что произойдет, если мы не станем использовать «систему»?

Рассмотрим 12 отведений ЭКГ на рисунке ниже. Ритм — синусовый, так как имеются положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR в отведении II (красная стрелка).

    • Являются ли комплексы QS в отведениях V1, V2, V3 (маленькие черные стрелки) — указанием на передне-перегородочный инфаркт миокарда?
    • Указывает ли элевация ST в этих же передних отведениях на то, что инфаркт может быть острым?
    • Отражает ли депрессия ST-T в отведении V6 (в синем круге) и в меньшей степени в I, aVL и V5 ишемию или реципрокные изменения?
    • Указывают ли зубцы Q волны в нижних отведениях III и aVF (в зеленых прямоугольниках) на старый нижний инфаркт?

ЗАМЕЧАНИЕ. Я намеренно выбрал ЭКГ на рисунке выше, чтобы проиллюстрировать важность использования последовательного систематического подхода. Я признаю, что намеренно указал на разные изменения на ЭКГ, пытаясь отвлечь вас и заставить ответить на вопросы еще ДО выполнения систематического анализа.

Вы попались в эту «ловушку»?
__________________________________________

ОТВЕТЫ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ К ЭКГ (рис. 3): Как любая ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь или столкнетесь в будущем — эта запись должна интерпретироваться систематическим последовательным подходом. Мы будем следовать нашему контрольному списку из 6 пунктов, представленному на рисунке 2.

КЛЮЧЕВОЙ ПУНКТ: ЭКГ на рисунке 3 иллюстрирует, почему мы выносим оценку интервалов на ранний этап нашего систематического подхода. Критерии электрической оси, расширения камер и ишемии/инфаркта меняются в случае расширения комплекса QRS вследствие блокады ножек пучка Гиса или неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости. Поэтому мы выполним следующее:

    • ЧАСТОТА и РИТМ: ритм регулярный с частотой чуть более 100 в мин ( интервал R-R составляет чуть более 15 мм или 0,6 с ). Источник ритма — синусовый узел, что определяется по наличию положительных зубцов Р в II отведении (красная стрелка) с постоянным интервалом PR.
    • Интервалы: интервал PR нормальный ( длительность не более 5 мм или 0,2 с ). Однако комплекс QRS — широкий (очевидно, более чем 2,5 мм или 0,1 с). Морфология QRS согласуется с полной блокадой левой ножки (пучка Гиса), подтверждаясь также тем, что в отведениях I и V6 имеется монофазный зубец R и преимущественно отрицательный QRS в V1.

КОММЕНТАРИЙ: Следует подчеркнуть, что наша интерпретация такова, что у пациента имеется полная блокада левой ножки (БЛНПГ). Выявление этого дефекта проводимости на ранней стадии процесса (сразу после определения частоты и ритма) — подсказывает нам, как оценить находки на ЭКГ, которые Я выделил выше:

Комплексы QS в передних отведениях — общая и ожидаемая находка при БЛНПГ.
Вторичные изменения ST-T при таком нарушении проводимости часто направлены противоположно основному отклонению комплекса QRS (особенно в 3 ключевых отведениях = I, V1, V6). Поэтому — передняя элевация ST, которую мы видим в V1, V2 и депрессия ST-T, которую мы видим в боковых отведениях, ожидаемые изменения при БЛНПГ.

    • БЛНПГ изменяет направление деполяризации межжелудочковой перегородки. Так как деполяризация межжелудочковой перегородки развивается раньше всего — это изменение направления активации перегородки при БЛНПГ влияет на формирование зубцов Q (так как зубцы Q являются самым первым зубцом комплекса QRS). Поэтому нет никаких находок, подтверждающих возможный предшествующий нижний Q-инфаркт миокарда, которые мы определяем по наличию зубцов Qв отведениях III и aVF этой записи.
    • Исключения возникают при возможности диагностировать старый и/или новый инфаркт несмотря на наличие БЛНПГ. Это достаточно сложная тема которую мы разберем в будущем. Ни одного из этих исключений не в этом случае не имеется. Все, что можно сказать об этой записи — «Синусовая тахикардия; полная БЛНПГ; острых изменений нет — согласовать с клиникой».
    • ХОЧЕТСЯ ПОДЧЕРКНУТЬ: отказ от использования последовательного систематического подхода, который предлагает оценивать интервалы ЭКГ на ранней стадии анализа на рисунке 3, скорее всего, приведет к неправильному пониманию изменений ЭКГ и неправильной диагностике этой нарушений на этой записи.

Наша шпаргалка по ЭКГ: обзор систематического подхода

Каковы же конкретные составляющие нашего систематического подхода? На 2-х следующих рисунках (4 и 5) я воспроизвел составляющие «шпаргалки».
Я перечислил ключевые элементы для каждого из 6 параметров на следующих двух рисунках.

  • Для более продвинутых специалистов: — Я бы добавил на рис. 5 к критериям увеличения/дилатации ЛЖ также и оценку левого и правого предсердия (критерии увеличения ЛП и ПП) — а также критерии гипертофии ПЖ (правого желудочка). Конкретные критерии для мы будем изучать дальше.
  • КЛЮЧЕВОЙ пункт: за исключением оценки расширения/гипертрофии камер ЛП / ПП / ПЖ — составляющие нашего чек-листа ЭКГ на рисунках 4 и 5 практически соответствуют тому, что мы рекомендуем для начинающих — средних — и продвинутые специалистов по ЭКГ.

РИСУНОК 4: Первые 2 параметра: частота и ритм

    • Имеются ли зубцы P? Если ДА, то положителен ли P во II отведении?
    • Комплекс QRS широкий или узкий?
    • Какова ч астота сокращений желудочков?
    • Является ли ритм р егулярным?
    • Если присутствуют зубцы P, то с вязаны ли они с QRS?
    • Например, если пациент «нестабилен» при быстром ритме , то может потребоваться немедленное лечение (например, кардиоверсия), прежде чем вы сможете установить специфический диагноз для ритма. В неотложной медицине, в начале терапии у нас часто не бывает 100% определенного диагноза ритма.
    • После того, как вы убедитесь, что пациент стабилен — в надежде установить природу ритма проведите шаги «P, Q и ЧРС» .

РИСУНОК 4: Параметр №3 = Интервалы (PR — QRS — QT)

    • Интервал PR — не должен превышать 1 см (0,2 с).
    • Комплекс QRS — не должен быть больше, чем 1/2 см (не более 0,1 с).
    • Интервал QT — не должен превышать 1/2 интервала R-R.
    • Если интервал PR длинный (более 1 см = 0,2 с) при синусовом ритме — имеется АВ-блокада 1-й степени.
    • ЕслиQRS широкий, то нам обязательно нужно определить, ПОЧЕМУ он широкий (обычно либо вследствие нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса/ неспецифической в/ж, либо это идиовентрикулярный ритм, наличие WPW, гиперкалиемии или других метаболических расстройств / передозировки лекарственных препаратов).
    • ЕслиQT длинный, то в качестве причины подумайте «препаратах / электролитах / расстройствах ЦНС». Имейте в виду, что сложнее оценить интервал QT, если скорость ритм быстрой (более 100 / мин) или при наличии широкого QRS (поскольку блокады ножек увеличивают интервал QT).

РИСУНОК 4: Параметр №4 = Определение Оси.

    • Нормальная ось = от 0 до +90 градусов (QRS положителен в I и положителен в aVF).
    • Отклонение влево (левограмма) = от 0 до -90 градусов (QRS положителен в I, отрицателен в aVF).
    • Отклонение вправо (правограмма) = от +90 до +180 градусов (QRS отрицателен в I, положителен в aVF).
    • Неопределенная ось = в «северо-западном» квадранте (QRS отрицателен в I и отрицателен в aVF).

90 градусов от) направлению этого отведения.

    • Легкое отклонение оси влево — вовсе не обязательно нарушение. С другой стороны, заметное отклонение оси влево (предполагается наличие положительных комплексов QRS в I и заметно отрицательных QRS в aVF), может указывать на нарушение проводимости, обозначаемое как блокада передней ветви левой ножки (БПВЛН).
    • Незначительное отклонение вправо также не обязательно патология. Тем не менее — отчетливая правограмма (предполагается заметно отрицательный QRS в I с положительным QRS в aVF) — может указывать на патологию легких или гипертрофию правого желудочка (ГПЖ).
    • У пациентов с патологией легких также встречается неопределенное положение оси.

«ЭКГ-шпаргалка»: Часть II

РИСУНОК 5: Параметр №5 = Амплитуды (Оценка наличия гипертрофии — увеличения камер)

РИСУНОК 5: Параметр №6 = Оценка изменений Q-R-S-T

Компоненты последнего (= 6-го) параметра лучше всего запоминаются с помощью мнемоники = Q-R-S-T. Для начала — не стоит обращать пристальное внимание на отведение aVR, так как оно и в норме выглядит достаточно необычно (например, может выявляться глубокий зубец Q). Вместо этого сосредоточьте внимание на остальных 11 отведениях. Анализируйте каждое отведение для выявления:

    • Зубец Q — небольшие и узкие зубцы q обычно могут наблюдаться в одном или нескольких боковых отведениях ( I, aVL; V4, V5, V6). В противоположность этому, более широкие и глубокие зубцы Q, скорее всего, указывают на инфаркт. Чем больше и шире зубец Q, тем вероятнее, что в какой-то момент развился инфаркт.
    • Прогрессия зубцов R — находится ли переходная зона в нормальном месте (зубец R становится выше, чем зубец S)? Обычно она располагается между отведениями V2-V4.
    • Изменения ST-T — см. далее.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ сегмента ST: в наибольшей степени, чем любая другая находка — изменения ST-T определяют, развивается ли ИМ (инфаркт миокарда), и если да, то может ли ИМ быть острым.

В норме — сегмент ST изоэлектричный. Он располагается на изолинии и не смещен ни вверх — «элевация», ни вниз — «депрессия» (рис. 6).

Оценка изменений волны ST-T: Оцените следующее:

    • Имеется ли элевация или депрессия ST?
    • Какова формакаждой волны ST-T? (т. е. восходящая, вогнутая (выпуклостью вниз) или в виде «смайлика», или более тревожная — выпуклая (выпуклостью вверх) или «грустный смайлик».
    • Какова локализация этих изменений?

Применяем систематический подход

Интерпретируйте 12 тведений ЭКГ, показанную на рисунке 7. Не стесняйтесь обратиться к рис. 4 и рис. 5 того, чтобы вспомнить основы описательного анализа описательного анализа (= 1-й шаг в вашей интерпретации).

ВОПРОС №1: Как изменится 2-й шаг вашей интерпретации (= ваше клиническое впечатление) — в зависимости от того, был ли пациент: а) бессимптомным молодым человеком, пришедший на медосмотр в начале занятий? — б) взрослый мужчина, доставленный «скорой» с жалобой на недавно развившуюся боль в груди? — или в) молодой мужчина с недавней инфекцией верхних дыхательных путей и новой плевритической (позиционной) болью в груди?

ВОПРОС-2: Даже если этот пациент был бы старше и имел вновь возникшую боль в груди — какие особенности ЭКГ делают менее вероятным, что элевация ST, видимая на рисунке 7, указывает на острый ИМ (инфаркт миокарда)?


Рисунок 7: Интерпретировать эту ЭКГ с помощью систематического подхода. Как может клиническая история изменить ваше клиническое впечатление от этой записи?

ОТВЕТ к Рисунку 7: Мы начинаем наш систематический подход с оценки 6 параметров, т.е. 1 шага интерпретации = описательного анализа. Затем мы формулируем наше клиническое впечатление — основанное на анамнезе (см. Ниже).

Частота и ритм: ритм довольно регулярный, комплекс QRS — узкий (не более 0,1 с). Положительный зубец P с фиксированным интервалом PR во II отведении (красная стрелка) сообщает, что это — синусовый ритм. Интервал R-R составляет

5 видимых клеток (скорость регистрации — 25 м/с, 5х5 мм=25 мм или 1 с). Поэтому частота сокращений желудочков = 1500/25

Интервалы: все три интервала находятся в нормальных пределах. Интервал PR не более 1 клетки (5 мм = 0,2 с), QRS — это не более половины видимой клетки (2,5 мм = 0,1 с), а QT — не более половины интервала R-R.

Ось. Ось — нормальная (т. е. в пределах от 0 до +90 градусов), потому что суммарная амплитуда QRS в обоих отведениях I и aVF положительна. Так как суммарная амплитуда QRS почти одинаково положительна как в I, так и в aVF (возможно, немного более положительна в aVF) — ось находится в диапазоне +40-60 градусов. Для «точного позиционирования» — отметим, что комплекс QRS в aVL изоэлектричный (равные положительные и отрицательные компоненты). Это предполагает, что ось перпендикулярна (т. е. отстоит на 90 градусов) к отведению aVL, которое указывает в направлении -30 градусов, т.е. направление осиь составляет +60 градусов. «Быстрый ответ» — ось на рисунке 7 «нормальная» и лежит где-то около середины диапазона от 0 до +90 градусов в большей части клиницистов удовлетворяет. Точный ответ указывает на качество базовой подготовки специалиста и, в любом случае, является «вишенкой на торте».

Амплитуды: вольтажные критерии выполнялись бы, если бы у этого пациента сумма S и R была более 35. В данном случае вольтажных критериев гипертрофии нет.

Изменения Q-R-S-T: Небольшие и узкие зубцы q отчетливо видны в V5, V6. Переходная зона — нормальная (зубец R становится выше, чем S между V2-V3). Наиболее примечательной находкой на этой записи можно считать элевацию ST в точке J выпуклостью вниз (т. е. в виде «улыбающегося смайлика»), которая выявляется в нескольких отведениях, включая I, II и с V3 по V6. Величина смещения ST в этих отведениях значительна — достигает, по крайней мере, 3 мм в V5. также нет реципрокной депрессии.

Читайте также:  Коричневые пятна на коже фото и названия и лечение
Ссылка на основную публикацию
Эзофагогастродуоденоскопия что это такое расшифровка
- Сергей Александрович, расскажите, что такое эзофагогастродуоденоскопия? - ЭГДС – это метод исследования пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК)...
Щиплет носоглотку как лечить
Воспаление носоглотки может возникнуть по самым разным причинам. Чаще всего такой неприятный недуг появляется, если организм человека страдает от воспалительных...
Щиплят или щиплют
При любой погоде они готовы защитить государственные интересы На полигонах отдельной мотострелковой бригады Северного флота в Печенгском районе прошли практические...
Эйприл таблетки
табл. 1,25 мг, № 30 Рамиприл 1,25 мг Прочие ингредиенты: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, крахмал прежелатинизированный, натрия стеарилфумарат....
Adblock detector